就醫(yī)群眾有序交費就醫(yī)

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。2019年，安陽市成為國家按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市，這幾年，安陽市迎難而上，強力推進醫(yī)保支付方式改革，在破解住院難、看病貴等問題上取得了突破性進展，實現(xiàn)了患者得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、醫(yī)保可持續(xù)，創(chuàng)造了醫(yī)保支付方式的“安陽模式”。

蹣跚上路筑牢基礎

安陽市是豫北地區(qū)老工業(yè)基地。截至2021年12月底，基本醫(yī)保參保434.25萬人，其中職工醫(yī)保59.93萬人，居民醫(yī)保374.32萬人。市區(qū)職工醫(yī)保41萬人，其中在職25萬人，退休16萬人，職退比為1.5∶1，全省最低，負擔重。

2019年，為解決困局，安陽市克服經濟基礎弱、信息化水平低、醫(yī)療數據質量差的不利因素，逆勢而行，主動申請成為國家試點城市，開啟了DRG付費改革。

“安陽醫(yī)保部門與醫(yī)療機構同向而行，共同發(fā)力，堅持以病人為中心、堅持尊重服務臨床、堅持緊密協(xié)商溝通、堅持政策動態(tài)調整、堅持監(jiān)管方式創(chuàng)新，建立了有效的DRG付費改革工作機制。”市醫(yī)保局相關負責人介紹。

醫(yī)保部門與醫(yī)療機構建立了評價與爭議處理機制，規(guī)范了問題處理流程，制定了第三方評審裁定管理辦法。針對特病單議病例和DRG付費中出現(xiàn)的爭議診療行為，及時受理醫(yī)療機構提出的爭議問題，通過數據分析研判、集體討論、協(xié)商談判，消除爭議，達成共識，使爭議問題得到妥善解決。

因地制宜完善政策

面對改革中出現(xiàn)的新問題，市醫(yī)保局堅持問題導向，結合地方實際，因地制宜設計制度、調整政策，解決了支付改革技術難題。

為構建完備的政策體系，市醫(yī)保局制定DRG付費實施辦法、DRG付費業(yè)務經辦規(guī)程、DRG付費病案質量考核辦法、DRG付費考核方案、細化DRG付費相關政策方案等配套文件和管理辦法。試點醫(yī)療機構也制定了成本控制、績效考核等與DRG付費相適應的各項政策制度，如市人民醫(yī)院制訂了DRG付費下臨床路徑管理方案、成本管理方案和績效考核方案，安陽地區(qū)醫(yī)院專門制定了DRG付費管理辦法，市腫瘤醫(yī)院制定了病案質控管理有關規(guī)定，安鋼總醫(yī)院制訂了DRG付費實施方案等。

不僅要制度設計貼合實際，還要合理分配化解難題。安陽市實施醫(yī)保基金預算、結余共享的辦法，住院基金實行區(qū)域總額預算，不再細分到每家醫(yī)療機構，區(qū)域內醫(yī)療機構形成博弈關系，推動醫(yī)療機構提高要素使用效率。針對急診危急搶救、住院天數大于60天、費用極高、新技術應用和治療不同疾病院內轉科等特殊病例，經專家評議、協(xié)商談判，確定單議病例結算費用，鼓勵新技術應用及收治重患病人，方便病人院內轉科治療。同時，市醫(yī)保局建立結算“結余分享、超支分擔”機制，對單個病例結余部分按一定比例留用，對超支病例按比例進行適當補償，具體比例由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構根據基金運行情況共同測算確定，力爭每個病例的補償都不低于醫(yī)療成本，防止醫(yī)療服務不足和推諉較重患者。

“我們通過擴展醫(yī)保結算清單、集采與DRG聯(lián)動、醫(yī)共體與DRG協(xié)同等辦法，同向發(fā)力，探索更優(yōu)化的改革方案。”市醫(yī)保局負責人介紹。

醫(yī)保難題得到解決

三年的DRG實際付費，實現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏，達到了群眾得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、基金可持續(xù)的目標。

解決了住院難問題。如今，試點醫(yī)療機構擺脫了總額控制的制約，醫(yī)保根據收治病人的數量及難易程度按DRG付費，有效解決了參保職工住院難的問題，醫(yī)療機構也得到長足發(fā)展。2021年，安陽市DRG付費總體結算率100.4%，29家試點醫(yī)院中12家結算率超過100%，最高為109.7%。據了解，市人民醫(yī)院2021年度住院次均費用下降1500元，醫(yī)療收入減少1億元，但通過結構調整，藥占比下降，醫(yī)療服務收入占比上升，增加可支配收入4103萬元。

緩解了看病貴問題。2021年，安陽市成為河南省公立醫(yī)療機構藥品采購總額唯一實現(xiàn)下降的地級市，市區(qū)14家試點醫(yī)療機構次均住院費用為10468元，較改革前2018年的11080元下降5.52%，實現(xiàn)了三年次均費用零增長；單位權重實際醫(yī)療費用從2019年10862.35元下降到2021年8227.14元，參保患者個人負擔率下降了2%。安陽市醫(yī)療費用不合理快速增長勢頭得到有效遏制，看病貴的問題得到了有效緩解。以冠脈支架為例，2021年市區(qū)7家醫(yī)療機構使用冠脈支架3362人次6198個，次均住院費用27814元，較2020年45988元下降18174元，僅此一個病組就讓醫(yī)療費用減少6100萬元。

守住了救命錢。醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢、救命錢，一定要管好用好。安陽市堅持適應DRG付費改革多種形式基金監(jiān)管，取得了明顯效果。通過創(chuàng)新監(jiān)管方式，聘請第三方機構監(jiān)管，成立醫(yī)保基金第三方審核服務中心，提供DRG付費審核、基金運行風險預警、醫(yī)保反欺詐監(jiān)管等服務，實行績效激勵機制，按檢查出的違規(guī)金額進行比例激勵付費，確保了醫(yī)保基金安全合理使用。據統(tǒng)計，三年來，安陽市共追回醫(yī)保基金9473萬元。另外，安陽市擴大監(jiān)控范圍，開展智能審核，形成醫(yī)療違規(guī)行為監(jiān)控—懲罰—整改的長效機制。2020年、2021年，安陽醫(yī)保統(tǒng)籌基金共結余近10億元，基金運行持續(xù)穩(wěn)定，守住了人民群眾的救命錢。

安陽市通過三年的DRG付費改革，真正實現(xiàn)了患者得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、基金可持續(xù)。2021年12月，安陽市被國家醫(yī)保局確定為DRG付費示范點，成為醫(yī)保系統(tǒng)工作交流的“打卡地”，被譽為“安陽模式”。（中共安陽市委宣傳部供稿 通訊員 許美美 惠海良）